Associations médicamenteuses dangereuses !

Plan de soin avec les prescriptions et les délivrances effectives d'une patiente pesant 50kg, hospitalisée du 1/07/2020 au 17/07/2020 dans un hôpital privé de la région parisienne. On peut se demander quels fous furieux ont pu prescrire ce cocktail de molécules ! Association de Néfopam (palier 1) + Tramadol (palier 2) + Morphine (palier 3) agissant sur les mêmes voies sérotoninergiques (Néfopam + Tramadol) et sur les mêmes récepteurs opioïdes (μ) (Tramadol + Morphine). Il existe pourtant 2 règles d'or enseignées en IFSI (Institut de Formation aux Soins Infirmiers) :

1. Ne jamais associer un antalgique de palier 2 et un antalgique de palier 3

2. Ne jamais associer 2 antalgiques agissant sur les mêmes voies de signalisation

   car ce type d'association expose au risque d'inefficacité et de majoration des effets secondaires.

   
   

Pour faire bonne mesure, on a ajouté 3 benzodiazépines, successivement ; on peut s'interroger sur la raison de ces changements : ALPRAZOLAM (XANAX) puis ZOPICLONE (IMOVANE) puis OXAZEPAM (SERESTA).

Enfin, en dessert, on lui a servi un petit neuroleptique (CYAMEMAZINE). associé à une demi-bouteille de champagne (n'apparaissant pas dans le plan de soin) mais dont on a la preuve de sa consommation.

Cerise sur le gâteau, des antibiotiques, à effet psychoactif notable, ont été administrés du 01/07 au 14/07/2020 : METRONIDAZOLE et AMOXICILLINE (Voir un précédent post à ce propos).

Il faut également savoir que le TRAMADOL a pour effet secondaire de favoriser l'apparition de bleus et d'hématomes surtout lorsqu'il est associé à la prise d'un anticoagulant comme le LOVENOX qui fut administré jusqu'au 13/07/2020 ! La notice ANSM du TRAMADOL (ci-dessous) met en garde contre le risque d'hémorragie.

Il est légitime de s'interroger sur l'état physiologique et la confusion mentale dans lequel se trouvait la patiente après la consommation de ce cocktail détonant dont personne n'a jamais étudié les effets cumulés !

ChatGPT a dit :

En France (et dans beaucoup d’autres pays), la prise en charge de la douleur repose classiquement sur l’échelle ou « pyramide » des antalgiques (palier 1, palier 2, palier 3). Les règles générales de bon usage et de sécurité préconisent d’éviter – voire d’interdire – certaines associations médicamenteuses, notamment lorsqu’elles agissent via les mêmes voies de signalisation ou qu’elles exposent à des risques disproportionnés par rapport au bénéfice attendu.

1. Rappels sur les paliers

• Palier 1 : antalgiques non opioïdes (paracétamol, AINS, aspirine).

• Palier 2 : opioïdes dits « faibles » (codéine, tramadol, dihydrocodéine).

• Palier 3 : opioïdes dits « forts » (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone, etc.).

2. Associations déconseillées / interdites

2.1. Association d’opioïdes d’un même palier ou de paliers différents

1. Ne pas associer deux opioïdes de palier 2 Exemples : codéine + tramadol, tramadol + dihydrocodéine, etc.

   • Raison : Pas de bénéfice antalgique supplémentaire prouvé, mais majoration des effets indésirables (sédation, dépression respiratoire, risque de surdosage).

2. Ne pas associer un opioïde de palier 2 avec un opioïde de palier 3 Exemples : codéine + morphine, tramadol + oxycodone, etc.

   • Raison :

     • Pas d’augmentation significative de l’efficacité antalgique (le palier 3 est déjà un agoniste fort).

     • Sur-risque d’effets secondaires (surdosage, nausées, constipations, somnolence, dépression respiratoire).

     • On privilégie l’escalade (ou le switch) : si un palier 2 est insuffisant, on remplace par un palier 3 plutôt que de l’ajouter.

3. Ne pas associer un agoniste pur à un agoniste partiel ou mixteExemples : morphine + buprénorphine, oxycodone + nalbuphine, etc.

   • Raison : Les agonistes partiels (buprénorphine) ou agonistes-antagonistes (nalbuphine, pentazocine) peuvent entrer en compétition avec les agonistes purs (morphine, oxycodone, fentanyl) et ainsi :

     • Diminuer leur effet analgésique.

     • Provoquer un syndrome de sevrage (ou des effets inattendus) chez un patient déjà traité par un agoniste pur.

2.2. Associations à risque par potentialisation de la voie sérotoninergique (cas particulier du tramadol)

• Tramadol possède une double action : agoniste opioïde et inhibiteur de la recapture de la sérotonine/noradrénaline.

• Attention aux associations avec d’autres molécules sérotoninergiques (certains antidépresseurs ISRS ou IRSNa, triptans, IMAO, etc.), qui exposent à un risque de syndrome sérotoninergique (agitation, hyperthermie, troubles neuromusculaires).

3. Pourquoi ces interdictions ?

1. Absence de bénéfice clinique prouvé :Les associations d’opioïdes dans la même classe ou à des paliers différents n’ont généralement pas d’effet synergique notable en termes d’analgésie. En revanche, les effets indésirables (dépression respiratoire, somnolence, nausées, constipation, risque de dépendance) peuvent se cumuler.

2. Augmentation du risque de surdosage et d’effets indésirables graves :L’utilisation simultanée de plusieurs opioïdes peut majorer considérablement le risque de dépression respiratoire potentiellement mortelle.

3. Mécanismes d’action convergents :Les opioïdes (faibles ou forts) agissent globalement sur les mêmes récepteurs mu (± modulation sérotoninergique pour le tramadol). Il n’y a donc pas d’intérêt d’en superposer plusieurs, sauf dans des situations très particulières relevant d’équipes spécialisées (ex. rotation ou remplacement d’opioïdes, mais pas cumul).

4. Risques pharmacocinétiques :Certains opioïdes sont des pro-drogues métabolisées par des cytochromes identiques (ex. codéine → morphine via CYP2D6). Associer plusieurs substances pouvant solliciter la même voie métabolique augmente le risque d’interactions, de métabolites actifs et de surdosage.

4. Conclusion pratique

• Éviter d’associer deux antalgiques opioïdes (que ce soit au même palier ou à des paliers différents).

• Choisir un seul opioïde adapté à l’intensité de la douleur et titrer la dose de manière progressive.

• En cas d’insuffisance d’efficacité d’un palier 2, passer au palier 3 (switch) plutôt que d’empiler les traitements.

• Ne jamais associer un agoniste pur (morphine, oxycodone, fentanyl…) à un agoniste partiel/mixte (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine), pour éviter la perte d’efficacité ou le syndrome de sevrage.

• Se méfier des risques sérotoninergiques avec le tramadol (associations avec ISRS, IRSNa, triptans…).

• En cas de doute, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) de chaque médicament et/ou contacter un centre d’évaluation et de traitement de la douleur, un pharmacien ou un centre antipoison.

Ainsi, la stratégie antalgique doit être raisonnée : on privilégie l’escalade thérapeutique (ou le switch) plutôt que l’addition d’opioïdes agissant sur la même voie, afin de maximiser l’efficacité analgésique et de limiter au maximum le risque d’effets indésirables graves.

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Vous avez dit :

Association Morphine + Tramadol + Néfopam : quels sont les risques ?

Association morphine tramadol néfopam risques

Raisonnement terminé pendant 2m 22s

L’association « morphine + tramadol + néfopam » cumule plusieurs points de vigilance et peut entraîner des risques non négligeables :

1. Risque lié à l’association d’opioïdes (morphine et tramadol)

1. Surdosage / Dépression respiratoire

   • Morphine est un opioïde fort (palier III).

   • Tramadol est un opioïde (palier II) qui, même s’il est moins puissant, agit partiellement sur les mêmes récepteurs (μ).

   • L’utilisation conjointe de deux opioïdes n’apporte pas de réel gain antalgique prouvé, mais augmente le risque d’effets indésirables (respiratoires, sédation, confusion).

2. Cumulation des effets indésirables

   • Hypotension, somnolence, dépression respiratoire, nausées, constipation, vertiges, etc.

3. Pas de synergie d’action

   • En cas de douleur insuffisamment contrôlée par un palier II, la recommandation est plutôt de switcher ou d’escalader vers un palier III plutôt que d’empiler les opioïdes.

2. Risque sérotoninergique (tramadol et néfopam)

1. Tramadol

   • Agit aussi en inhibant la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

   • Peut favoriser un syndrome sérotoninergique (surtout si associé à d’autres molécules sérotoninergiques : antidépresseurs ISRS/IRSNa, triptans, IMAO…).

2. Néfopam

   • Inhibe la recapture de la noradrénaline, de la dopamine et dans une moindre mesure de la sérotonine.

   • Peut, lui aussi, potentialiser le risque de syndrome sérotoninergique quand on l’associe à d’autres substances agissant sur la sérotonine (comme le tramadol).

Ainsi, la combinaison tramadol + néfopam renforce le risque d’un syndrome sérotoninergique, qui se manifeste classiquement par :

• Hyperthermie, sueurs

• Agitation, confusion, agitation neuromusculaire, tremblements, myoclonies

• Tachycardie, hypertension ou hypotension instable

3. Risque épileptogène (tramadol et néfopam)

• Tramadol est connu pour abaisser le seuil épileptogène, particulièrement à doses élevées ou en association avec d’autres médicaments abaissant ce seuil.

• Néfopam possède également un potentiel proconvulsivant à forte dose ou chez le sujet prédisposé (antécédent d’épilepsie, traumatisme crânien, etc.).

• L’association tramadol + néfopam peut donc augmenter le risque de convulsions.

4. Synthèse des risques principaux

1. Sur-risque de dépression respiratoire dû à l’association de deux opioïdes (morphine + tramadol).

2. Risque de syndrome sérotoninergique (tramadol + néfopam), d’autant plus s’il y a d’autres co-médications sérotoninergiques ou comorbidités.

3. Risque convulsivant (tramadol + néfopam).

4. Effets indésirables cumulatifs (sédation, nausées, etc.).

5. Recommandations pratiques

• Éviter dans la mesure du possible l’association simultanée de plusieurs opioïdes (morphine + tramadol).

• Limiter l’utilisation conjointe de tramadol et néfopam, surtout chez les patients à risque (épileptiques, sujets âgés fragiles, poly-médications sérotoninergiques).

• Surveiller étroitement l’apparition de signes de surdosage opioïde (dépression respiratoire, somnolence importante) et de syndrome sérotoninergique (signes neuropsychiques, dysautonomie, troubles neuromusculaires).

• En pratique, on privilégie un seul opioïde titré à la dose efficace, associé à un antalgique non opioïde (paracétamol, AINS…) si besoin.

• Le néfopam peut être utilisé mais à bon escient et en connaissance de ses interactions potentielles (surveillance accrue, en particulier chez le patient fragile).

Conclusion

L’association morphine + tramadol + néfopam n’est pas recommandée en routine car elle expose à :

• un sur-risque de dépression respiratoire et de sédation (du fait de deux opioïdes)

• un risque accru de syndrome sérotoninergique et de convulsions (tramadol + néfopam).

Si cette association doit être mise en place dans un contexte particulier, elle nécessite une surveillance rapprochée (clinique, voire biologique), tout en évaluant en continu la balance bénéfice/risque et les signes de toxicité.

NOTICE (Extrait)

ANSM - Mis à jour le : 29/12/2022

Dénomination du médicament

CONTRAMAL 50 mg, gélule

Tramadol

Encadré

Le risque d’effets indésirables augmente :

• si vous prenez, en même temps que CONTRAMAL 50 mg, gélule d’autres antalgiques tels que la morphine et la codéine (qui traite également la toux), ainsi que de l’alcool ou certains antidépresseurs, certains médicaments antiallergiques (antihistaminiques H1), certains médicaments antihypertenseurs, du thalidomide (médicament qui traite les myélomes multiples), du baclofène (médicament qui réduit les contractions musculaires involontaires), vous risquez de vous sentir plus somnolent ou d’avoir l’impression que vous allez vous évanouir. Si cela se produit, parlez-en à votre médecin ;

·

• L'utilisation concomitante de CONTRAMAL et de médicaments sédatifs notamment les benzodiazépines ou les médicaments apparentés augmente le risque de somnolence, de difficultés respiratoires (dépression respiratoire), de coma et peut être mortelle. Pour cette raison, l’utilisation concomitante ne doit être envisagée que lorsque d’autres options de traitement ne sont pas possibles. Toutefois, si votre médecin vous prescrit CONTRAMAL en association avec des médicaments sédatifs, la posologie et la durée du traitement concomitant doivent être limitées par votre médecin. Veuillez informer votre médecin de tous les médicaments sédatifs que vous prenez et respectez strictement les doses recommandées par votre médecin. Il pourrait être utile d'informer des amis ou des proches afin qu’ils aient connaissance des signes et des symptômes mentionnés ci-dessus. Contactez votre médecin si vous ressentez de tels symptômes.

·

• si vous prenez des médicaments susceptibles de provoquer des convulsions (crises d’épilepsie), comme certains antidépresseurs ou antipsychotiques. Le risque de crise d’épilepsie peut augmenter si vous prenez CONTRAMAL 50 mg, gélule en même temps. Votre médecin vous dira si CONTRAMAL 50 mg, gélule vous convient ;

·

• si vous prenez certains antidépresseurs, CONTRAMAL 50 mg, gélule peut interagir avec ces médicaments et vous pourriez présenter un syndrome sérotoninergique ;

  
  

• si vous prenez des anticoagulants (médicaments fluidifiant le sang) en même temps que CONTRAMAL 50 mg, gélule. L’effet de ces médicaments sur la coagulation peut s’en trouver modifié et il peut survenir des hémorragies ;

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• Si vous prenez un médicament pour vous aider à arrêter la consommation du tabac (bupropion) ;

·

• Si vous prenez CONTRAMAL 50 mg, gélule au-delà des doses recommandées avec des tranquillisants, des somnifères, d’autres antalgiques ou des antitussifs. Vous pouvez avoir des difficultés respiratoires.